Fragenbogen | Moya Health

Um dir bestmöglich helfen zu können, bitte ich dich, die folgenden Fragen zu beantworten.

(Dauer: ca. 15 Minuten)

Wie ist dein Vorname

Name

Mehrzeilige Adresse

Land/Region

Adresse

Stadt

Postleitzahl

Geburtstag

Tag

Monat

Jahr

Telefonnummer

Größe (cm):

Gewicht (kg):

Wunschgewicht:

Wie sieht dein Tagesablauf normalerweise aus?Wann stehst du auf?

Wann gehst du schlafen?

Gibt es feste Routinen am Morgen oder abends?

Wann machst du Sport (wenn überhaupt)?

Wie sehen deine Essgewohnheiten aus?Wann isst du Frühstück, Mittag- und Abendessen?

Gibt es Snacks zwischendurch?

Gibt es chronische Erkrankungen oder gesundheitliche Beschwerden? (z. B. Magen-Darm-Probleme, Hormonstörungen, Müdigkeit, Hautprobleme etc.)

Nimmst du aktuell Medikamente oder befindest du dich in einer Therapie? (Bitte gib an, welche und wie lange schon.)

Hast du Unverträglichkeiten oder Allergien? Wenn ja, welche? Welche Symptome treten auf?

Gibt es Lebensmittel, die du besonders gerne magst und nicht missen möchtest? Und welche magst du gar nicht?

Kochst du gerne? Wann hast du am meisten Zeit oder Lust zu kochen?

Isst du oft im Restaurant? Wie oft pro Woche?

Wie sieht deine Ernährung aktuell aus? Bitte lade 2–3 Fotos deiner Mahlzeiten hoch (gerne mit kurzer Beschreibung, z. B. „Mittagessen: Linsensuppe + Brot“).

Wie viel Wasser trinkst du täglich?

Wie viele Handvoll Gemüse, Obst und Hülsenfrüchte isst du täglich?

Isst du täglich Brot? Wenn ja, wie viel und welche Brotsorte?

Verwendest du Flohsamenschalen, Leinsamen oder Chiasamen?

Was passiert, wenn du mehr Ballaststoffe isst: Wird deine Verdauung besser oder nehmen Blähungen und Verstopfung eher zu?

Wie viel Kaffee trinkst du?

Nimmst du Abführmittel ein?

Nimmst du Magnesium und Eisen? Wenn ja, in welcher Form und Dosierung?

Bestehen bei dir Erkrankungen der Schilddrüse, Diabetes oder neurologische Erkrankungen

Hattest du Operationen im Bauch- oder Beckenbereich?

Bestehen Probleme mit dem Beckenboden?

Wurde bei dir bereits eine Koloskopie durchgeführt? Wenn ja, wann?

Wurden bei dir relevante Laborwerte wie TSH, Calcium und Blutbild bereits untersucht bzw. je nach Situation weitere Untersuchungen durchgeführt?

Ich stimme der Verarbeiten meiner Daten zu (Datenschutz)